LA VOZ DEL FORO
DESMANICOMIALIZACIÓN, ASPECTOS NORMATIVOS Y SOCIALES A PROPÓSITO DEL PROYECTO LEY DE BASES Y PUNTOS DE PARTIDA PARA LA LIBERTAD DE LOS ARGENTINOS
Por Marcos Javier Ibarra
Abogado. Director del Instituto de Derecho de la Salud del Foro de Abogados de San Juan
Desde los orígenes de movimiento anti psiquiátrico o proceso de desmanicomialización empujado por David Cooper o Franco Basaglia cuyo objetivo fue la vinculación (o re-vinculación) de los pacientes internados en manicomios a sus respectivas comunidades sociales (familias, empleos, etc.) los marcos normativas han ido haciéndose eco de esta problemática y alimentando un cambio de paradigma en el campo de la salud mental.
En el sistema manicomial predominan perspectivas del modelo medico hegemónico y abordajes psicofarmacológicos, los dispositivos institucionales son orientados, en parte a la curación, en parte al control, a la normalización. Por su propia conformación, estos modelos, son aislacionistas, segregativos, totalizantes y contraidentitarios. Lo biopsicológico absorbiendo el predominio de la escena, sin lugar para lo social.
Es abundante la bibliografía sobre las conformaciones históricas y los discursos de los procesos salud/enfermedad mental y la relación con ideas político-económicas y, en definitiva, con el valor que damos al ser humano.
Foucault en su obra Historia de la locura en la época clásica[1] dice que el aislamiento es el tratamiento para quienes infringían normas sociales, así eran encerrados los desviados sociales: indigentes, pobres, huérfanos, prostitutas, homosexuales, delincuentes, ancianos, enfermos crónicos todos objeto de las mismas burlas, desprecios y maltratos.
El acallamiento, de lo singular en cada persona, se corresponde con la idea de control como equilibrio, en contraposición al desborde, el desequilibrio, la discrepancia como expresa Alfredo Moffat[2]. Entre las amputaciones, varias, de la lógica manicomial Moffat destaca la dignidad humana como la mas dolorosa. Justo la dignidad, justificante de los Derecho Humanos.
El reparador de vidas rotas como se lo conocía, nunca desconocido lo que de biológico podía existir en la ¨enfermedad mental¨ más nunca abandono su idea sobre las causas sociales y económicas de aquella, causa que un comprimido no podría nunca eliminar. La medicalización o psiquiatrización debe ser pensada, necesariamente, junto con los Derechos Humanos.
En 1990 y organizada por la Organización Mundial de la Salud la conferencia Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina, de la que participaron organizaciones y asociaciones vinculadas a salud mental, profesionales de la salud y juristas dio origen a la Declaración de Caracas arribo a una primera verdad, la atención psiquiátrica convencional no permitía alcanzar los objetivos compatibles con la atención comunitaria, participativa, integral, continua y agrego, a titulo personal, compatible con los estándares de DDHH.
A propósito de la elevación, por parte del Poder Ejecutivo, de un proyecto de ley denominado ¨Ley de bases y puntos de partida para la libertad de los argentinos¨ (en adelante proyecto) que en su articulado formula la modificación de la Ley 26.657 (Ley de Salud Mental, en adelante LSM) proponemos a continuación algunos debates sobre las consecuencias de algunos cambios, sin tener en cuenta la perspectiva sistémica que toda ley de salud debe tener.
La actual LSM, promulgada el 2 de diciembre del 2010, resulto en cambios paradigmáticos respecto de la ley 22914 que vino a reemplazar y que establecía normas que regulaban las internaciones en establecimientos de salud mental. En una primera lectura, los cambios son mayúsculos, el termino ¨demente¨ es cambiado por el de declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones¨ lo que marca la adopción de estándares internacionales en materia de no discriminación por cuestiones de salud.
Las modificaciones, en materia de internación involuntaria, del art. 20 marcaron con fuerza la perspectiva desmanicomializante junto con otros avances como la participación de las asociaciones de pacientes, profesionales, usuarios y sus familias, la prohibición de apertura de nuevas instituciones monovalentes (manicomios) o la prohibición de rechazo de pacientes con ánimo de internación voluntaria por cuestiones de salud mental en instituciones generales (art. 28 – LSM) lo que implica actos discriminatorios en los términos de la Ley 23.592.
En las modificaciones planteadas por el art. 619 del proyecto sobre el art. 11 de la LSM, advertimos fuertes contradicciones con los principios establecidos en la Convención sobre los Derechos de la persona con Discapacidad, particularmente con el art. 19, indica el actual artículo 11:
¨La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas¨
A sustituir por el siguiente:
“La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención y rehabilitación en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, comunidades e instituciones terapéuticas[3], hogares y familias sustitutas”.
Como surge del propio articulado la inclusión de las comunidades e instituciones terapéuticas como dispositivos alternativos vulnera la actual visión integradora de la salud mental y sus dispositivos. Se vería fuertemente afectado el derecho de las personas a tomar sus propias decisiones, a contar con apoyos, a la vida independiente y a la inclusión en la comunidad contenido en la CDPCD.
El Art. 620 del proyecto modificatorio del art. 20 de la LSM, en nuestra reflexión, podría dificultar e incluso resultar en un abusivo uso de los criterios de internación involuntaria veamos los cambios propuestos por el nuevo articulado:
“La internación involuntaria de una persona es considerada como recurso terapéutico excepcional y procede, previa evaluación médica y del equipo interdisciplinario, en los siguientes casos:
- a) Cuando no logre adherencia a los abordajes ambulatorios y presente una falta de conciencia de enfermedad que
afecte su capacidad de discernimiento y que implique una grave vulneración a su salud integral;
- b) Cuando se encuentre en situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros,
- c) Cuando con posterioridad a la internación bajo el supuesto del inciso b), no entrañe riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, pero no hayan cesado las causas que generaron tal situación,
- d) Cuando a pedido de ambos padres o de quien/es ejerzan la responsabilidad parental, tutor o a requerimiento del Juez previa solicitud del órgano administrativo competente, se trate de un menor de edad que padece adicción a sustancias psicoactivas que comprometa gravemente su salud integral o desarrollo psicofísico.
Al efecto se debe acompañar el dictamen profesional del equipo interdisciplinario que deberá contar con al menos la firma de un médico psiquiatra o un psicólogo[5] que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, las constancias que indiquen la ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento dentro de las disponibles en el sistema de salud de su jurisdicción o de la cual es beneficiario, historia clínica si hubiera y un informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera”.
El actual artículo 20 dice:
La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:
- a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;
- b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;
- c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.
Advertimos algunos problemas originados en la introducción de algunos criterios de internación. Particularmente, cuando aquella internación, se trate de fundar en problemas de adherencia al tratamiento, falta de conciencia de la enfermedad o cuando no hayan cesado las causas que generaron la internación. La arbitrariedad que pueden originar estos criterios deja abierta una puerta para internaciones indefinidas como hemos visto en la vigencia del anterior régimen derogado.
Nótese que, en el caso de internación de menores, en situación de consumo problemático, se habilita como resaltamos, la internación con la firma de un solo medico lo que además de la arbitrariedad que resaltamos podría resultar en afectaciones a los derecho de niños, niñas y adolescentes contenidos en la Convención de los Derechos del Niño y en Ley N° 26.061 (LDN).
Los problemas de abuso y arbitrariedad podrían proyectarse sobre el principio de autonomía progresiva, el derecho a ser oído y su opinión tomada en cuenta, el derecho a ser informado, la presunción de capacidad, el interés superior, entre otros.
El art. 621 del proyecto introduce modificaciones en el derecho a contar con una defensa técnica, expresa el 621:
¨La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación o a la externación[5] y solicitar la medida que terapéuticamente sea más adecuada.
El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento. ¨
Dice el actual art. 22 de la LSM:
¨La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento. ¨
El proyecto intenta un giro de 180 grados en el paradigma actual. La introducción de un abogado en el proceso de internación involuntaria tiene como función la defensa de los derechos que puedan ser vulnerados a la persona internada, sobre todo por la magnitud de esos derechos, pensemos en la libertad.
La modificación pretendida faculta al abogado, particular o defensor público, a oponerse a la externación, lo que tiene vedado con la actual normativa. Lo que supondría que aquellos asuman un rol de cuasi curadores, pudiendo suplantar la voluntad del supuesto defendido, lo que entra en contradicción, clara, con el art. 31 del Código Civil y art. 3 de la LSM, ambas, garantías en favor de la persona internada desde una perspectiva de DDHH.
El art. 622 del proyecto que busca sustituir el art. 23 de LSM,
¨El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesan las circunstancias que le dieron motivo en los términos del artículo 20 [6]. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal. ¨
EL actual 23 de la LSM dice:
¨El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal. ¨
Volvemos sobre la tesis de la abusiva y posibilidad cierta y normada de volver al régimen de internaciones involuntarias. El régimen actual hace obligatoria la externación involuntaria cuando cesa la situación de riesgo cierto e inminente.
La modificación hace una remisión al art. 20, por lo que la externación requiere, además, del riesgo cierto e inminente, la evaluación de otras variables como los problemas de adherencia al tratamiento, la falta de conciencia de la enfermedad o cuando no hayan cesado las causas que generaron la internación.
El art. 623 del proyecto se habilita las internaciones en instituciones monovalentes, expresa:
¨Los hospitales o centros médicos, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados deberán funcionar conforme a los objetivos y principios expuestos, y de acuerdo a las reglamentaciones que establezca la autoridad de aplicación. ¨
Este artículo modifica el actual 27 de la LSM, que expresa:
¨Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos. ¨
Uno de los grandes aciertos de la LSM, además de la incorporación de los estándares internacionales en materia de DDHH, fue la incorporación de una nueva perspectiva en materia de atención sanitaria. El paso del modelo medico hegemónico y medicalizado con la persona como objeto de intervención a un modelo donde el paciente es un sujeto de derechos en la atención sanitaria, con derechos y obligaciones.
El paso de un modelo asilar o excluyente al de un modelo integrador y comunitario, además de la perspectiva sobre el usuario, incluye cambios significativos sobre el rol del Estado como ultimo garante del Derecho de la Salud y, por último, sobre las relaciones de poder de las diferentes disciplinas que abordan la salud mental.
La LSM se inscribe en un marco conceptual e ideológico que entiende la salud mental como parte integrante de la salud humana, por lo tanto, comprende tanto cuestione sociales como médicas. Y, en esas misas ideas, se apoya la idea de la desmanicomialización.
En el mismo sentido, el artículo 624 del proyecto habilita las internaciones (eliminado la obligatoriedad de internar en hospitales generales, planteada en el art. 28 de la LSM) por motivos de salud mental en instituciones monovalentes.
Por último, un tema no menor, es la modificación planteada sobre el órgano de revisión. El artículo 625 del proyecto que plantea la modificación del art. 39 de la LSM elimina la representación del Estado, los organismos de DDHH, profesionales, ONG, usuarios y familiares del Órgano de revisión de la ley.
Esta clara afectación a los procesos democráticos y participación sin duda tendrá una repercusión negativa en los derechos de los usuarios, han sido, históricamente, los miembros de los órganos de revisión de la ley quienes han podido asegurar, con diferentes acciones, el cumplimiento de los estándares jurídicos del Derecho Internacional de los Derechos Humanos de las personas en relación con su salud mental.
Este pequeño análisis pretende dar un poco de luz sobre las consecuencias de las modificaciones planteadas desde una mira jurídica.
[1] Foucault, Michel. Historia de la locura en la época clásica. Tomos 1 y 2, Edit. Fondo de Cultura Económica, Bogotá ,1998.
[2] Moffat, Alfredo. Psicoterapia del oprimido. Edit. Humanitas, Buenos Aires, 1988, pg. 20
[3] El resaltado nos pertenece
[4] El resaltado nos pertenece
[5] El resaltado nos pertenece
[6] El resaltado nos pertenece